Atopowe Zapalenie Skóry (AZS) – Kompendium Wiedzy: Przyczyny, Objawy, Leczenie

Wprowadzenie do atopowego zapalenia skóry

Atopowe zapalenie skóry (AZS), znane również jako wyprysk atopowy, jest jedną z najczęściej występujących przewlekłych, nawrotowych chorób zapalnych skóry o podłożu niezakaźnym. Charakteryzuje się dynamicznym przebiegiem z okresami zaostrzeń, kiedy objawy kliniczne są nasilone, oraz remisji, gdy symptomy ulegają złagodzeniu lub całkowitemu wycofaniu. Proces zapalny w AZS obejmuje przede wszystkim zewnętrzne warstwy skóry, prowadząc do szeregu uciążliwych dolegliwości. Ze względu na swój przewlekły charakter i często wczesny początek, AZS stanowi istotny problem kliniczny i społeczny, wpływając na jakość życia pacjentów i ich rodzin.

AZS często jest pierwszą manifestacją tzw. "marszu atopowego" – sekwencji pojawiania się kolejnych schorzeń alergicznych, takich jak alergia pokarmowa, astma oskrzelowa czy alergiczny nieżyt nosa. Sugeruje to, że AZS nie jest jedynie izolowanym schorzeniem skórnym, lecz raczej skórną manifestacją ogólnoustrojowej dysregulacji immunologicznej.

Definicja i charakterystyka choroby

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest definiowane jako częsta, przewlekła, nawrotowa i niezakaźna choroba zapalna skóry, która należy do najczęstszych schorzeń alergicznych dotykających skórę. Kluczową cechą AZS jest jej cykliczny przebieg, charakteryzujący się naprzemiennymi okresami zaostrzeń, kiedy objawy kliniczne są nasilone, oraz remisji, gdy symptomy ulegają złagodzeniu lub czasowemu wycofaniu.

Ten dynamiczny charakter choroby może utrzymywać się przez wiele lat, a nawet przez całe życie pacjenta. W przebiegu AZS dochodzi do rozwoju przewlekłego stanu zapalnego, który obejmuje przede wszystkim zewnętrzne warstwy skóry (naskórek i skórę właściwą), prowadząc do charakterystycznych zmian skórnych, takich jak wyprysk, oraz intensywnego i bardzo uciążliwego świądu, będącego jednym z dominujących symptomów.

Kogo dotyka AZS? - dane epidemiologiczne

AZS to choroba, która najczęściej zaczyna się w dzieciństwie. Poniższy wykres pokazuje, w jakim wieku pojawiają się pierwsze objawy. Prewalencja AZS jest wysoka, szczególnie w populacji dziecięcej, gdzie w krajach rozwiniętych może dotyczyć nawet 15–30%. W Polsce częstość występowania AZS u dzieci szacuje się na 4,7–9,2%, a u dorosłych na 0,9–2,8%. Obserwuje się tendencję wzrostową zachorowań, zwłaszcza w dużych aglomeracjach miejskich, co może być związane ze zmianami środowiskowymi i stylem życia.

"Błędne koło" świąd-drapanie

Kluczowym elementem AZS jest samonapędzający się mechanizm, w którym świąd prowadzi do drapania, co uszkadza barierę skórną i nasila stan zapalny, a to z kolei potęguje uczucie świądu. Przerwanie tego cyklu jest głównym celem leczenia.

1. Świąd

➔

2. Drapanie

➔

3. Uszkodzenie bariery

➔

4. Stan zapalny

➔

Przyczyny i mechanizmy powstawania AZS

Etiopatogeneza atopowego zapalenia skóry jest złożona i wieloczynnikowa, wynikająca z dynamicznych interakcji pomiędzy predyspozycjami genetycznymi, dysfunkcją bariery naskórkowej, nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną, zmianami w mikrobiomie skóry oraz wpływem licznych czynników środowiskowych.

Czynniki genetyczne

Dziedziczność odgrywa fundamentalną rolę. Ryzyko wystąpienia choroby u dziecka jest znacząco wyższe, jeśli jedno lub oboje rodziców cierpią na AZS lub inne choroby atopowe. Najlepiej poznanym czynnikiem są mutacje w genie kodującym filagrynę (FLG), kluczowym białku dla prawidłowej bariery naskórkowej i nawilżenia skóry. Mutacje te prowadzą do upośledzenia integralności bariery, zwiększonej przepuszczalności dla alergenów i nasilonej utraty wody. Istnieją również liczne inne geny związane z funkcjami barierowymi i odpowiedzią immunologiczną.

Dysfunkcja bariery naskórkowej

Jest to centralny mechanizm w AZS. Oprócz niedoboru filagryny, obserwuje się zaburzenia w składzie lipidów międzykomórkowych (zwłaszcza ceramidów), co prowadzi do "nieszczelnej" bariery. Skutkuje to łatwiejszym przenikaniem alergenów, substancji drażniących i drobnoustrojów, inicjując lub nasilając stan zapalny, oraz przewlekłą suchością skóry.

Zaburzenia odpowiedzi immunologicznej

Charakterystyczna jest dominacja odpowiedzi immunologicznej typu 2 (Th2), z nadprodukcją cytokin takich jak IL-4, IL-5, IL-13 oraz IL-31. Cytokiny te stymulują produkcję IgE, aktywują eozynofile, hamują produkcję białek barierowych i nasilają świąd. U około 80% pacjentów stwierdza się podwyższone stężenie IgE (postać zewnątrzpochodna). W przewlekłych zmianach obecne są też limfocyty Th1, Th17 i Th22. Zaburzenia odporności wrodzonej obejmują m.in. zmniejszoną produkcję peptydów przeciwdrobnoustrojowych.

Rola mikrobiomu skóry

U pacjentów z AZS obserwuje się dysbiozę – zmniejszenie różnorodności bakteryjnej i dominację *Staphylococcus aureus* (gronkowca złocistego), który aktywnie przyczynia się do patogenezy poprzez produkcję toksyn (superantygenów) i enzymów uszkadzających barierę. Często występuje też nadmierna kolonizacja przez drożdżaki *Malassezia*.

Czynniki środowiskowe i alergeny

Przebieg AZS modyfikują liczne czynniki zewnętrzne:

Alergeny pokarmowe: (np. mleko, jaja, orzeszki) – głównie u niemowląt i małych dzieci.
Alergeny wziewne: (np. roztocza kurzu domowego, pyłki, sierść zwierząt, pleśnie) – głównie u starszych dzieci i dorosłych.
Czynniki drażniące (irytanty): Mydła, detergenty, kosmetyki, wełna, chlorowana woda, dym tytoniowy, zanieczyszczenia powietrza.
Warunki klimatyczne: Niska wilgotność, nagłe zmiany temperatury, ekstremalne temperatury, nadmierne pocenie się.
Stres emocjonalny.
Infekcje.

Objawy i rozpoznanie AZS

Obraz kliniczny AZS jest zróżnicowany i zależy od wieku pacjenta oraz fazy choroby. Rozpoznanie opiera się głównie na wywiadzie i charakterystycznych objawach.

Główne objawy: świąd, suchość skóry, wyprysk

Świąd (Pruritus): Podstawowy, najbardziej dokuczliwy objaw, często nasilający się wieczorem i w nocy, prowadzący do zaburzeń snu i "błędnego koła świąd-drapanie".
Suchość skóry (Xerosis): Uogólniona, obecna nawet w okresach remisji, wynikająca z dysfunkcji bariery naskórkowej.
Wyprysk atopowy (Atopic Eczema): Zmiany skórne o polimorficznym charakterze, zależne od fazy choroby (ostra: rumień, grudki, pęcherzyki, sączenie; podostra: rumień, złuszczanie; przewlekła: lichenizacja – pogrubienie skóry).

Morfologia i lokalizacja zmian w zależności od wieku pacjenta

Objawy AZS zmieniają się z wiekiem. Wybierz grupę wiekową, aby zobaczyć typowy obraz kliniczny, charakterystyczną lokalizację zmian oraz kluczowe cechy pomagające w diagnozie.

Objawy towarzyszące i stygmaty atopowe

U pacjentów z AZS często obserwuje się dodatkowe cechy, które mogą wspierać rozpoznanie:

Fałd Dennie-Morgana (pod dolną powieką)
Cienie wokół oczu ("objaw szopa pracza")
Suchość i łamliwość włosów, przerzedzenie brwi (objaw Hertoghe’a)
Bladość skóry twarzy
Rogowacenie przymieszkowe
Rybia łuska
Nieswoisty wyprysk rąk i/lub stóp
Zapalenie czerwieni wargowej
Nawrotowe zapalenie spojówek
Łupież biały
Biały dermografizm

Diagnostyka AZS

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i obrazie klinicznym. Stosuje się kryteria diagnostyczne, np. Hanifina i Rajki (3 z 4 kryteriów większych + 3 z 23 mniejszych) lub kryteria brytyjskie (UK Working Party).

Kryteria większe (Hanifin i Rajka):

Świąd skóry
Typowa morfologia i lokalizacja zmian (zależna od wieku)
Przewlekły i nawrotowy przebieg
Atopia u pacjenta lub w wywiadzie rodzinnym

Badania pomocnicze:

Stężenie całkowitego IgE (cIgE) – podwyższone u ok. 80% pacjentów.
Swoiste IgE (sIgE) – przeciw konkretnym alergenom.
Punktowe testy skórne (PTS) – wykrywanie uczulenia IgE-zależnego.
Atopowe testy płatkowe (ATP) – wykrywanie nadwrażliwości opóźnionej.
Biopsja skóry (rzadko, w przypadkach wątpliwych).
Badania mikrobiologiczne (przy podejrzeniu nadkażenia).

Diagnostyka różnicowa:

Łojotokowe zapalenie skóry
Wyprysk kontaktowy (alergiczny i z podrażnienia)
Łuszczyca
Świerzb
Grzybice skóry
Skórne chłoniaki T-komórkowe
Niedobory odporności i metaboliczne

Metody leczenia AZS

Leczenie AZS jest procesem złożonym i długotrwałym, wymagającym indywidualnego podejścia. Celem jest opanowanie objawów, utrzymanie remisji i poprawa jakości życia. Kluczowa jest edukacja pacjenta i jego rodziny.

Podstawowe zasady terapii: indywidualizacja, terapia skojarzona, podejście stopniowane, terapia proaktywna. Ważna wskazówka: w okresie zaostrzenia najpierw lek przeciwzapalny, potem emolient.

Powikłania atopowego zapalenia skóry

AZS, zwłaszcza o ciężkim przebiegu, może prowadzić do licznych powikłań skórnych i ogólnoustrojowych, znacząco wpływając na jakość życia.

Wtórne infekcje skórne

Pacjenci z AZS są podatni na infekcje z powodu uszkodzonej bariery skórnej i zaburzeń odporności.

Bakteryjne: Głównie *Staphylococcus aureus*. Objawy: nasilenie rumienia, wysięk, ropne pęcherzyki, miodowo-żółte strupy (zliszajcowacenie). Leczenie: miejscowe lub doustne antybiotyki.
Wirusowe:
- Wyprysk opryszczkowy (*eczema herpeticum*): Poważne powikłanie (HSV-1/HSV-2), wymaga pilnego leczenia przeciwwirusowego.
- Mięczak zakaźny: Liczne, perłowe grudki.
- Brodawki wirusowe: Częstsze i bardziej oporne.
Grzybicze: Drożdżaki *Malassezia* (głowa, szyja), dermatofity (skóra gładka, stopy, paznokcie).

Wpływ na jakość życia i zdrowie psychiczne

Uporczywy świąd prowadzi do zaburzeń snu, zmęczenia, problemów z koncentracją. Widoczne zmiany skórne mogą być źródłem wstydu, obniżonej samooceny i izolacji społecznej. AZS jest związane ze zwiększonym ryzykiem lęku, depresji, a nawet myśli samobójczych.

Marsz atopowy

AZS jest często pierwszym krokiem w sekwencji chorób alergicznych. Ta progresja, zwana "marszem atopowym", pokazuje systemowy charakter atopii. U ponad 60% dzieci z AZS istnieje ryzyko rozwoju astmy lub alergicznego nieżytu nosa.

1

Atopowe zapalenie skóry

Najczęściej pierwszy objaw, pojawia się w niemowlęctwie.

2

Alergia pokarmowa

Często rozwija się wkrótce po AZS.

3

Astma oskrzelowa

Może pojawić się w wieku przedszkolnym.

4

Alergiczny nieżyt nosa

Zwykle pojawia się w wieku szkolnym lub później.

Inne powikłania

Choroby oczu: Alergiczne zapalenie spojówek, zapalenie brzegów powiek, stożek rogówki, zaćma atopowa.
Alergiczny wyprysk kontaktowy: Na metale, składniki kosmetyków, leki.
Zaburzenia wzrostu: U dzieci z ciężkim, źle kontrolowanym AZS.
Choroby współistniejące: Choroby sercowo-naczyniowe, zespół metaboliczny, choroby autoimmunologiczne.

Najnowsze kierunki badań i perspektywy terapeutyczne

Badania nad AZS są dynamiczne, prowadząc do nowych, celowanych terapii. Główne kierunki to głębsze zrozumienie patogenezy i identyfikacja nowych celów farmakologicznych.

Głębsze zrozumienie patogenezy

Analiza szlaków cytokinowych (IL-4, IL-13, IL-22, IL-31, TSLP) i szlaków sygnałowych (JAK-STAT).
Rola mikrobiomu skóry i jelit; poszukiwanie metod modulacji (probiotyki, prebiotyki, transplantacja mikrobioty).
Genetyka i epigenetyka; poszukiwanie biomarkerów dla medycyny personalizowanej.
Mechanizmy uszkodzenia bariery naskórkowej i strategie jej naprawy.
Neuroimmunologia świądu i nowe leki przeciwświądowe.

Nowe opcje terapeutyczne w fazie badań lub niedawno zarejestrowane

Leki biologiczne: Oprócz dupilumabu i tralokinumabu, badane są lebrikizumab (anty-IL-13), nemolizumab (anty-IL-31RA), tezepelumab (anty-TSLP), amlitelimab (anty-OX40L).
Inhibitory kinaz Janusowych (iJAK): Oprócz baricytynibu, upadacytynibu i abrocytynibu, badane są inne doustne i miejscowe iJAK (np. ruksolitynib w kremie).
Inne małe cząsteczki: Inhibitory PDE4 (miejscowy krysaborol), antagoniści receptora H4, agoniści AhR (miejscowy tapinarof).
Terapie celowane w mikrobiom.
Badania u dzieci: Ocena skuteczności i bezpieczeństwa nowych terapii w populacji pediatrycznej.

Strategie prewencyjne

Prewencja pierwotna: Regularne stosowanie emolientów od urodzenia u dzieci z grupy ryzyka, karmienie piersią, suplementacja probiotykami, unikanie dymu tytoniowego.
Prewencja wtórna: Edukacja, emolienty, unikanie czynników zaostrzających, terapia proaktywna.

Podsumowanie i wnioski

Atopowe zapalenie skóry jest złożoną, przewlekłą chorobą zapalną skóry, stanowiącą istotne wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Jego etiopatogeneza jest wieloczynnikowa, obejmując wzajemne oddziaływania czynników genetycznych, dysfunkcji bariery naskórkowej, zaburzeń odpowiedzi immunologicznej (z dominacją mechanizmów Th2), zmian w mikrobiomie skóry oraz wpływu licznych czynników środowiskowych i alergenów. Zrozumienie tych skomplikowanych mechanizmów, w tym koncepcji "błędnego koła" świąd-drapanie oraz interakcji między barierą, zapaleniem a mikrobiomem, jest kluczowe dla racjonalnego planowania terapii.

Dominującymi objawami są intensywny świąd, suchość skóry oraz wyprysk o charakterystycznej morfologii i lokalizacji. Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na kryteriach klinicznych, takich jak kryteria Hanifina i Rajki, wspartych w razie potrzeby badaniami dodatkowymi, w tym oceną stężenia IgE i testami alergicznymi.

Leczenie AZS jest procesem długotrwałym i wymaga zindywidualizowanego, wielokierunkowego podejścia. Podstawą terapii jest codzienna, staranna pielęgnacja skóry z użyciem emolientów, mająca na celu odbudowę i wzmocnienie bariery naskórkowej. W okresach zaostrzeń konieczne jest stosowanie miejscowych leków przeciwzapalnych – glikokortykosteroidów lub inhibitorów kalcyneuryny. U pacjentów z ciężką, oporną na leczenie postacią choroby, zastosowanie znajdują leczenie ogólnoustrojowe (tradycyjne leki immunosupresyjne, a w ostatnich latach przełomowe terapie biologiczne i inhibitory JAK) oraz fototerapia. Niezwykle ważnym elementem kompleksowego postępowania jest edukacja pacjenta i jego rodziny, unikanie zidentyfikowanych czynników zaostrzających oraz wsparcie psychologiczne, biorąc pod uwagę znaczący wpływ AZS na jakość życia i zdrowie psychiczne.

Powikłania AZS, takie jak wtórne infekcje skórne, marsz atopowy czy problemy oczne, dodatkowo komplikują przebieg choroby i wymagają odpowiedniego postępowania. Postęp w badaniach nad patogenezą AZS prowadzi do rozwoju nowych, coraz bardziej celowanych i skutecznych metod terapeutycznych, dając nadzieję na lepszą kontrolę choroby i poprawę jakości życia pacjentów. Dalsze badania nad biomarkerami, medycyną personalizowaną oraz strategiami prewencyjnymi są kluczowe dla przyszłości leczenia tej uciążliwej dermatozy. Interdyscyplinarne podejście, angażujące dermatologów, alergologów, pediatrów, lekarzy rodzinnych, a także psychologów i dietetyków, jest niezbędne do zapewnienia optymalnej opieki pacjentom z atopowym zapaleniem skóry.